Filling out this form will ensure that you have all the information you need to register when you get to the health center. We do not yet have electronic registration via this website.

Llenar este forma de registro antes de su cita se asegurará de que usted tiene toda la información que necesita cuando llegue a la clínica. Todavía no tenemos registro electrónico a través de este sitio web.

 

IMPERIAL BEACH COMMUNITY CLINIC

Imperial Beach Health Center and Nestor Community Health Center

(619) 429-3733

Please fill out this form completely. Por favor, llene el formulario completamente.

1. Patient's name / Nombre del paciente:
(First name / nombre )

(Middle name / segundo nombre)

(Last name / apellido )

2. Patient's name at birth (if different from currently used name)
Nombre del paciente al nacer (si es diferente de la utilizada actualmente)
(First name / nombre )

(Middle name / segundo nombre)

(Last name / apellido )

3. Patient's current street address /Domicilio del paciente actualmente (Calle y Apt.):

City /Ciudad:

State /Estado:

Zip code /Código postal:

4. County of residence/ Condado de residencia:

5. Type of residence /Tipo de residencia:

6. Length of time at current residence /Cuanto tiempo en su residencia actual:

7. Patient's email address / Dirección de correo electrónico:

8. Patient's Telephone Number w/ area code /Teléfono de la residencia del paciente (con el código de área):

9. Other phone number where patient can be reached / Otro numero de teléfono donde podemos contactar el paciente:

10. Patient's Social Security Number /Número de seguro social del paciente:

11. Patient's Gender /Sexo:

12. Patient's Birth Date (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa):

Is patient less than 18 years old? / ¿El paciente es menor de 18 años de edad?

(If patient is younger than 18 years old, please answer questions 13 through 20. Si el paciente es menor de 18 años de edad, por favor conteste las preguntas 13 a 20.)

*13. Patient's mother's name (First, Middle, Last name) / El nombre de la madre del paciente (nombre, segundo nombre, apellido)

*14. Patient's mother's date of birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento de la madre del paciente (mm/dd/aaaa)

*15. Is patient in foster care? / ¿Está el paciente en cuidado de crianza?

*16. Did patient live with mother during month of birth? / ¿Vivió el paciente con su mama durante el mes de su nacimiento?

*17. Patient's birth weight / El peso de la paciente al nacer

pounds/libras / ounces/onzas

*18. Country of Birth / País de nacimiento

*19. State of Birth / Estado de nacimiento

*20. County of Birth / Condado de nacimiento

 

All patients please answer the following questions. / Todos los pacientes por favor contesten las siguientes preguntas:

21. Patient's Marital Status / Estado civil:

22. Is patient a veteran? / Es paciente un veterano?

23. Patient's Source of Income / Fuente de ingresos del paciente:

24. Patient's Current Employer / Nombre del empleador del paciente:

25. Patient's Type of Employment / Typo de empleo de paciente:

26. Patient's Employment Status / Estado de empleo de paciente:

27. Patient's Race / Raza del Paciente:

28. Hispanic Ethnicity / Origen hispano del paciente:

29. Patient's Primary Language / Idioma principal del paciente:
English

Español

Tagalog

American Sign Language

Other (specify)/ Otro (especifique)

30. Can the patient communicate in English? / ¿El paciente puede comunicarse en Inglés?

31. Preferred language for written materials / El idioma preferido para los materiales escritos:
English

Español

Other (specify)/ Otro (especifique)

32. Patient's Emergency Contact (name) / En caso de emergencia notifique a (nombre):

33. Emergency Contact's Telephone Number w area code / Telefono del contacto de emergencia (con el código de área):

34. Emergency Contact's Relation to Patient / Relación del contacto de emergencia con el paciente:

35. May we request a copy of your medical records from your last doctor / medical provider? / ¿Podemos solicitar una copia de sus registros médicos de su último médico / proveedor de atención médica?

If yes, please answer questions 36 to 40. En caso afirmativo, por favor conteste las preguntas 36 a 40.

36. Name of last doctor/health care provider / Nombre de su último médico / proveedor de atención médica:

37. Address of last doctor/health care provider / Domicilio de su último médico / proveedor de atención médica:

38. When does your Consent to Release Records expire? / ¿Cuándo caducan su Consentimiento para Divulgar Registros Médicos.

39. How much of your medical records may we request? / ¿Qué parte de su historia médica podemos solicitar?

40. If limited, which records may be sent to us? / ¿Si es limitada, cuál de los registros se pueden enviar a nosotros?
Medical Care / Atención médica

Mental Health Care / Cuidado de la Salud Mental

PAP only /Solamente la prueba de Papanicolaou

Immunizations only / Solamente las vacunas

41. Patient's type of health insurance / Tipo de seguro médico del paciente

42. Patient's primary insurance Identification number / Numero de identificacion del seguro primario del paciente:

43. Patient's secondary insurance Identification number / Numero de identificacion del seguro secundario del paciente:

 

MEDICARE
44.
Current Medicare managed care plan or Advantage plan, if any / Plan de atención administrada de Medicare o plan de Medicare Advantage.

I am not enrolled in a Medicare managed care plan or Advantage plan / No estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de Medicare o Medicare Advantage plan..

I am enrolled in a CHG Medicare managed care or Medicare Advantage plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de Medicare o Medicare Advantage de CHG.

I am enrolled in a MolinaMedicare managed care or Medicare Advantage plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de Medicare o Medicare Advantage de Molina.

I am enrolled in a CareFirst Medicare managed care or Medicare Advantage plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de Medicare o Medicare Advantage de CareFirst.

Other (specify)/ Otro (especifique) I am enrolled in another Medicare managed care plan or Medicare Advantage Plan. Estoy inscrito(a) en otro plan de atención administrada de Medicare o Medicare Advantage Plan.

 

MEDI-CAL
43. If you have a MEDI-CAL plan what is the issue date of your Benefits Identification Card (BIC)? / Si usted tiene un plan de MEDI-CALL cuál es la fecha de emisión de la Tarjeta de Identificación de Beneficios (BIC)?

Benefit Identification Card

46. Are you currently enrolled in a MEDI-CAL managed care plan? / ¿Está inscrito(a) en un plan de atención administrada de MEDI-CAL?.
I am not enrolled in a MEDI-CAL managed care plan / No estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de MEDI-CAL.

I am enrolled in a CHG MEDI-CAL managed care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de MEDI-CAL de CHG.

I am enrolled in a Molina MEDI-CAL managed care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de MEDI-CAL de Molina.

I am enrolled in a CareFirst MEDI-CAL managed care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de MEDI-CAL de CareFirst.

Other (specify)/ Otro (especifique) I am enrolled in another MEDI-CAL managed care plan. Estoy inscrito(a) en otro plan de atención administrada de MEDI-CAL.

47. If you know your AID Code for MEDI-CAL please enter it here. / Si sabe su AID Code (Código de ayudas) de Medi-Cal, por favor, escíbalo aquí.:

48. If you know your County of Eligibility for MEDI-CALl please enter it here. / Si sabe su condado de eligibilidad de Medi-Cal, por favor, escríbalo aquí."

 

HEALTHY FAMILIES

49. Are you currently enrolled in a HEALTHY FAMILIES managed care plan? / ¿Está inscrito(a) en un plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES
I am not enrolled in a HEALTHY FAMILIES managed care plan / No estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES.

CHG I am enrolled in a CHGHEALTHY FAMILIESmanaged care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES de CHG.

MolinaI am enrolled in a Molina HEALTHY FAMILIESmanaged care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES de Molina.

CareFirst I am enrolled in a CareFirst HEALTHY FAMILIESmanaged care plan. Estoy inscrito(a) en un plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES de CareFirst.

Other (specify)/ Otro (especifique) I am enrolled in another HEALTHY FAMILIESmanaged care plan. Estoy inscrito(a) en otro plan de atención administrada de HEALTHY FAMILIES.

 

TRICARE or "Other" Insurance

If you have Tricare or "Other" insurance Please answer questions 50 and 51.

50. Insured's Name / Nombre de la persona asegurada :

51. Insured's Relation to Patient / Relación de la persona asegurada al paciente:

 

OTHER HEALTH INSURANCE / OTRO SEGURO DE SALUD

If you selected "Other" health insurance, please answer the following questions. / Si usted tiene otro seguro de salud, por favor, conteste las siguientes preguntas.

52. If medical insurance is through Insured's employer, name of employer / Si el seguro médico es a través del empleador, nombre del empleador :

53. Does this insurance cover family planning services? ¿Cubre el seguro servicios de planificación familiar?

 

NO HEALTH INSURANCE / SIN SEGURO MEDICO

If you do not have medial insurance please answer questions 54 to 59. Si usted no tiene ningún seguro por favor conteste las preguntas 54 a 59.

54. If you you do not have any health insurance there are some programs available to help you pay for your visit. / Si usted no tiene ningún seguro de salud hay algunos programas disponibles para ayudar a pagar por su visita:

Which of these programs are you interested in to help pay for today's visit?¿Cuál de estos programas de asistencia le interesa para pagar por la visita de hoy?

CHDP for Well Child Physicals / Físicos del Niño Sano

FPACT for Family Planning Service /Servicios de Planificación Familiar

CDP for Women's Cancer Detection Services / Servicios de Detección de Cáncer de la Mujer

Sliding Fee Discount Program / Programa de descuento para los servicios esenciales

 

CHDP
55. Do you want information on how to apply for Medi-Cal or Health Families? / ¿Desea obtener información sobre cómo aplicar para Medi-Cal o Healthy Families?

56. You will be asked for the patient's mother's Medi-Cal or social security at the clinic.

 

FPACT
57. Do you want family planning services to be kept confidential from your family? / Quiere que su información de servicios de planificación se mantengan confidenciales?

58. If you are over 18 years old, how many live births have you had? / Si es mayor de 18 años, cuantos partos ha tenido?

Patient's Family Size (include only patient and the relatives who live with patient) / Tamaño de la familia del paciente (incluye sólo los pacientes y los familiares que viven con el paciente) :

59. For each member of your household please provide the following information. / Por cada persona que vive en su casa provea la siguiente información.

1. Household member 1 / Persona 1

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente:

Approximate age / edad

2. Household member 2 / Persona 2

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente

Approximate age / edad

3. Household member 3 / Persona 3

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente:

Approximate age / edad

4. Household member 4 / Persona 4

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente:

Approximate age / edad

5. Household member 5 / Persona 5

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente:

Approximate age / edad

6. Household member 6 / Persona 6

Name / Nombre

Monthly income / Ingresos mensuales

Source of income (Job, disability, etc) / Fuente de ingresos:

Employment / Empleo

Disability / SSI / Discapacidad / SSI

Retirement / Ingresos de jubilación

Public Assistance / Welfare / Asistencia Pública

No Income At All / Ningún ingreso

Relation to patient (Child, spouse, parent, etc) / Relación al paciente:

Approximate age / edad

Family Income (total income of the patient and the relatives who live with patient)
Los ingresos de la familia (el total de ingresos del paciente y los familiares que viven con el paciente) :

$  per month / mes

 

Comments / Comentarios:

 

Click to Print This Form/ Haga clic aquí para imprimir este formulario.

 

Click here to return to Imperial Beach Community Clinic's website homepage.

Haga clic aquí para volver a la página principal del sitio web de Imperial Beach Community Clinic.